Leistungsabrechnung und Datenaustausch mit Krankenkassen

Leistungsabrechnung und Datenaustausch mit Krankenkassen
Durch die Neuregelungen des Gesundheitsstrukturgesetzes 1995 wurden die Abrechnungsverfahren zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und ihren Vertragspartnern auf den elektronischen Datenaustausch umgestellt. Grundlage für die Übermittlung von z. B. den Leistungsabrechnungen ist also die elektronische Datenübertragung, in erster Priorität mittels Datenfernübertragung.

Die Neuregelung betrifft überwiegend die technische Organisation für die elektronische Übermittlung der Abrechnungen. Für den elektronischen Datenaustausch zwischen den Vertragspartnern sind Standards und Normen erforderlich. Standards und Normen sorgen für Effizienz bei den notwendigen Verwaltungsabläufen. Mit dem Begriff Vertragspartner sind alle Dienstleister gemeint, die für die Mitglieder der Krankenversicherung und ihre Familienangehörigen Leistungen im Rahmen des Versicherungsverhältnisses erbringen, vor allem Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Reha-Kliniken, Polikliniken sowie die Sonstigen Leistungserbringer wie Badebetriebe, Masseure, Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Logopäden, Sprachheilbehandler, Hebammen, Augenoptiker, Hörgeräteakustiker, Orthopädie-Schumacher/Techniker, Krankentransport-Unternehmer, Taxiunternehmen und Luftrettungsdienste sowie sonstige Lieferanten. Vertragspartner für die Pflegeversicherung sind die Leistungserbringer der Pflegeversorgung, insbesondere kommunale oder karitative Einrichtungen, aber auch Krankenhäuser, private Pflegeeinrichtungen, Altenheime, Orthopädietechniker usw.

Standards und Normen sorgen für Effizienz bei den notwendigen Verwaltungsabläufen.

Soweit im Einzelfall die technischen Voraussetzungen nicht vorhanden sind oder eine Umstellung auf Datenfernübertragung nicht wirtschaftlich ist, kann die Datenübermittlung auf maschinell verwertbaren Datenträgern erfolgen.

Der elektronische Datenaustausch ist inzwischen an die Stelle der papierbasierten Kommunikation getreten. Grund dafür ist neben der gesetzlichen Verpflichtung die schnelle, sichere Kommunikation des elektronischen Datenaustausches. Der papierlose Datenaustausch hat erhebliche Rationalisierungsmöglichkeiten:
- weniger Aufwand für Datenerfassung,
- weniger Aufwand durch Wegfall von Fehlermöglichkeiten bei der Erfassung,
- Zeitersparnis beim Datentransport,
- Verbesserung der Verfahrensabläufe im Abrechnungsgeschäft durch Vereinheitlichung und Strukturierung der Verarbeitung bei den Krankenkassen.

Insbesondere die Wirtschaftlichkeitsvorteile liegen für beide Seiten auf der Hand, sowohl für die Krankenkassen als auch für deren Vertragspartner.

Zielsetzung des Gesetzgebers und ihr Nutzen sind klar, die Umsetzung war aber aufgrund der heterogenen technischen Ausgangssituation der Vertragspartner mit einigen Hürden verbunden. Unter anderem mussten Medienbrüche vermieden werden.

Dies stellte die Vertragspartner im Gesundheitssystem vor die Anforderung, die technischen Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass eine effiziente und effektive elektronische Kommunikation betrieben werden kann, der alle am Verfahren Beteiligten auch folgen können. Hier kommt es deshalb grundsätzlich auf den „kleinsten gemeinsamen Nenner an“.

Die inzwischen etablierten Kommunikationsverfahren berücksichtigten deshalb soweit als möglich anerkannte Standards und Normen.

Von Beginn an wurde größten Wert auf den Schutz der Daten auf dem Transportwege gelegt. Hier kommt der höchst mögliche technische Standard zum Einsatz der in der „Security Schnittstelle für den Datenaustausch im Gesundheits- und Sozialwesen“ beschrieben ist. Es handelt sich um die festgeschriebene, jedoch offengelegte Schnittstelle für das Gesundheits- und Sozialwesen. Erklärtes Ziel der Definitionen ist es, im Gesundheits- und Sozialwesen eine gesicherte digitale Kommunikation unabhängig von der Art der beteiligten Systeme zu gewährleisten. Dabei nimmt die kryptographische Technik als grundlegendes Verfahren einer Sicherheitstechnologie die zentrale Rolle ein.

Die beteiligten Vertragspartner arbeiten gemeinsam an der Pflege und Weiterentwicklung der Technischen Richtlinien für den elektronischen Datenaustausch. Die Richtlinien regeln die Kommunikation der Krankenkassen mit den Leistungserbringern und Arbeitgebern sowie Dritten wie Ministerien, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen, der Deutschen Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit, den Bundes- und Landesämtern und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung.